一般说来农村合作医疗分为门诊账户以及住院账户,门诊看病时,用门诊账户,住院时用住院账户。
一般门诊就诊时,在规定的定点医院或诊所按花费的比例报销,报销到一定额度,本年度一般就不再报销。
你所说的最高支付限额应该是指住院账户。一般住院时,在级别越高的医院报销比例越低,定点医院报销比例高,非定点医院报销比例低甚至不能报销。具体计算方法一般应该是这样的:
一、首先去掉不能报销的费用,例如很多地区将不属于基本药品目录的药物不作为新农合报销部分。
二、去掉起付线,也就是说按照起付线以上的部分才予以报销,这样可以有效杜绝一部分门诊病人因为住院报销比例高于门诊报销比例而冒充住院患者,办理住院手续骗取新农合报销基金。
三、剩余部分根据医院是否定点、医院级别相应的报销比例,初步确定报销金额。
四、初步确定的报销金额,不超过最高支付限额,就是最终的报销额度,超过最高支付限额的按照最高支付限额支付。
五、特殊情况:
感谢邀请,更感谢楼主的提问。
我们都知道参加农村合作医疗保险,那么是可以享受到50%的报销比例的,当然这个50%的报销比例它还是有一定的局限性,一方面医院的起付先标准是不通过医疗保险来进行报销的,另一方面如果说你在看病就医期间所使用到的药品,并不是属于医保目录当中的药品,那么也不能够通过医疗保险来进行报销。
所以说,实际我们在报销的过程中,可能只有40%多一点的一个比例。而且平常的看病或者说一般的就医住院,它所产生的费用其实并不是很高,可能不会超过10万块钱甚至几万块钱就可以完全承担自己的医疗费用,所以说它不会体现一个最高限额的标准。
但是往往我们如果说是大病就医住院,比如说是一些比较严重的疾病,很有可能花费的这个医疗费用会比较高一些,那么这种情况下它的报销比例相应的也会有所提高的,对于这种大病医保从今年开始逐步提高到60%以上,也就是说不论你产生多少钱的费用,那么都可以享受到60%的报销比例,所以说它基本上是没有最高限额的规定。
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不知道你想问的是哪一种: 1、年度最高支付限额 年度最高支付限额,应该指的是每人每年最多从新农合这里报销多少钱。又叫年度封顶线。 假设这个限额是5万,那么代表无论你一年花费多少,10万还是50万,新农合每年最多给你按报销比例报销5万。 2、次最高支付限额 指的是每住院一次可以报销的最高额。假设本次住院花费10万,如果次最高支付限额是1万,那么你本次住院最多可以得到1万的报销款,剩余的9万需要自己负担。下次可以继续住院,然后新农合下次最多依旧报销1万。以此类推,直到达到年度最高支付限额(封顶线)为止。 这个“次最高支付限额”,不是所有地区都有。有的地方只规定了年度封顶线,对单次住院报销的限额规定的比较随意。
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