广大农民“看病难”、群众“因病返贫”时有发生，究其根源在于农村缺乏医疗保障。但近年来在我市城阳、黄岛两区，一种“政府监管市场运作”的新型农村医疗模式迅速推开，参保农民每人只要交纳 10元保费（另外由各级政府补贴50元，共计60元），每年就可获得高达3万元的医疗保险保障，从而解决“看病难”的问题。

　　据统计，城阳、黄岛区两区共有42.5万农民参加新型农村合作医疗保险，参保率高达95％。截止到2006年6月1日，两区共有16825位农民从中受益，总报销金额达2902万元，平均每人1725元，其中，报销万元以上的人数近400人。从每一位接到赔款农民饱含热泪的眼睛里，我们看到了新型合作医疗给广大参保农民带来的好处，感受到了他们对政府给予的温暖和关怀的感激之情。

　　近日，青岛市人民政府下发了《关于进一步完善农村卫生服务体系的实施意见》和《关于完善新型农村合作医疗制度的意见》两个文件，在文件中明确提出“积极建立经济高效的新农合运作机制。在总结城阳区和黄岛区委托保险公司承办新农合服务经验的基础上，逐步推进政府监管、委托保险公司承办、政府购买企业服务的新农合运作模式，降低管理运作成本，提高服务质量和效率”。两个文件下发是青岛市委、市政府贯彻党中央、国务院建设社会主义新农村、完善我市农村卫生和社会保障体系的重要举措，对我市460多万农民也是重大利好消息。

　　中国人寿参与“新模式”试点

　　为解决农民“因病致贫、因病返贫”的问题，市政府自2002年开始，就将农村合作医疗保险问题纳入了议程，要求各区市积极进行探索和试点，探求新的运作模式，争取用三到五年的时间全面在我市推开，让460多万农民享受到医疗保险保障。

　　根据市政府的有关精神，在青岛市新型合作医疗保险的试点和建设过程中，中国人寿保险股份有限公司青岛市分公司积极地参与，协助政府探求新型合作医疗的新路子。从2003年3月份开始，中国人寿青岛公司就协助黄岛区政府开展了新型合作医疗的前期准备工作。通过实地调研以及到江苏无锡、江阴等地的学习，2003年7月，“政府主导、市场化运作”的新型合作医疗模式开始在黄岛区辛安街道办事处进行试点。政府发挥其组织及监督的职能，所有保费委托中国人寿青岛公司进行管理，由中国人寿运用其自身优势，进行新型合作医疗的理赔、服务等工作。

　　黄岛区辛安街道办事处“政府主导、市场化运作”的新型农村合作医疗方式建立后，获得了政府和广大农民的认同。青岛市政府调研室就此作了题为《政府主导、市场化运作社会保险的有益探索》的政务调研报告，崔锡柱副市长和藏爱民副市长亲自作了批示，要求抓好试点期内不同方式的运作经验，以指导2004年面上的推广工作。

　　“新模式”助城阳、黄岛区结新农合硕果

　　2003年下半年，城阳区经过调研，充分看到“政府主导、市场化运作”新模式的优势，在城阳街道办事处开展了新模式的试点工作。

　　在市政府的支持下，经过近一年的试点，中国人寿青岛分公司配合黄岛区、城阳区政府，在总结试点经验的基础上，于2004年7月在两区全面推开了新型合作医疗新模式。黄岛区、城阳区模式---“政府监管、委托商业保险公司运作”新型农村合作医疗保险模式得到了全面地推广。

　　城阳、黄岛区模式开始运作后，其全新的运作理念、成功的市场化运作、保险公司高效优质的服务引起了各界的关注。市政府相关部门专门到城阳、黄岛区进行了工作调研和指导，青岛市其他正在筹建农村新型合作医疗的区市纷纷到两地参观学习，甚至河南新乡市政府、大连卫生局、山东淄博卫生局等单位也专程赶赴城阳，学习这种模式，以探讨当地的运作思路。为此中国人寿全国健康险会议也在青岛召开，中国人寿总部重点向全国30多个省级公司介绍了城阳、黄岛区模式。城阳、黄岛区新型农村合作医疗保险模式，不仅成功解决农民医疗保障问题，也更多体现了政府高效执政的形象。

　　城阳、黄岛区新型农村合作医疗模式全面推开后，新的操作方式使多方受益，实现了多赢，获得了各方的认同。

　　新模式从七方面全面保障农民医疗

　　城阳区、黄岛区的新型农村合作医疗，开创性地开展了许多具有特色的工作。

　　一是独生子女户特殊报销政策，积极支持计划生育国策。城阳区新农合在政策制定中，同计划生育工作结合在了一起，建立了特殊的独生子女户报销政策，在报销时给予独生子女家庭提高了一定的报销比例。另外，城阳区新农合对于独生子女及其父母，在新型合作医疗基本保障的基础上，由区、街道、村三级政府出资，建立独生子女家庭补助基金，专门用于独生子女家庭成员患大病的补助。

　　二是重大疾病二次报销，体现人性化的关怀。作为农村的一项基本医疗保障，目前新农合解决的是参保农民基本的医疗保障。但在实际中一定会遇到部分农民患上重大疾病，需要更多保障的情况。为此城阳新农合建立了大病农民二次补偿政策，年度结束后，根据医疗保险基金的结余情况，对于大额住院医疗费用报销金额超过限额的，再给予二次补助，充分解决农民患大病的情况。如城阳区小北曲村村民纪玉宝，因患脑出血住院，医疗费总计150520.62元。因参加了农村新型合作医疗保险得到赔付71427.97元（其中包括：基本补偿20000元，二次补偿34285.32元，独生子女补助17142.66元），为原本并不富裕的家庭解了燃眉之急。参加新型农村合作医疗时，纪玉宝只交了10元钱，10元换来了7万多，巨大的反差使纪玉宝及其家人都有些不敢相信。

　　三是设立特殊疾病门诊政策，解决特殊病人的特殊需求。城阳、黄岛区新型农村合作医疗充分考虑了特殊病种的治疗情况，对于尿毒症患者的透析治疗、器官移植的抗排异治疗、白血病患者的放、化疗等特殊需要门诊治疗的慢性疾病，发生的门诊费用纳入了报销范围，充分考虑了农民患者治疗的实际情况。

　　四是晚婚晚育孕妇补偿，新农合与基本国策挂钩。目前，黄岛区新农合已增设了晚婚晚育孕妇补偿，对于符合晚婚晚育年龄的孕妇，分娩后持晚婚晚育证明，便可领取到相应的补偿金。

　　五是现场理赔结算，提供高效的服务。为了最大限度的方便参保患者，在不断试点和完善的基础上，中国人寿在城阳、黄岛区政府的大力支持下，依托现有的网络系统，实现了现场理赔结算。患者病愈出院后，直接到设在出院结算处的理赔窗口计算报销金额，然后到医院的结算窗口结算自负的医疗费用，并办理出院手续，所有的信息自动通过网络在医院、理赔窗口和中国人寿理赔中心之间传输。每周保险公司同医院之间进行结算相应的医疗费用。农民出院只要5分钟就能办好报销手续，不需为了报销再次“跑腿”。新的结算办法，获得了政府的好评和老百姓的热烈欢迎。

　　六是建立医保专管员队伍，保证了严格的审核。为了缩短理赔时限，服务前伸，中国人寿专门在城阳、黄岛区十几家定点医院，设立了医保专管员办公室，并各派驻一至两名医保专管员，医保专管员对于参保人的就医及医疗服务机构的行医行为进行“事前、事中、事后”的全程风险管理。

　　七、拓宽保障范围、覆盖外来务工人员。在农民参保的基础上，为建立起全面而完善的社会保障体系，自2006年开始，黄岛区政府将在黄岛务工的没有社保体系的外来人员纳入到了新农合保障范围。

　　三大优势打造“两高一低”新农合

　　首先是制度优势。一是健全监管制度，监、管分离，保障资金安全。政府自己运作，只能进行自我监督和自我约束，在自我监管不严的情况下，容易发生监管的失控，甚至影响到政府的良好形象。在委托商业保险公司进行管理的模式中，从制度上实现了将农村社会保障的行政管理与资金运作、业务管理相分离，作为合作医疗管理和运作的受托方，商业保险公司的运作是完全透明的。商业保险公司严格按照收支两条线的原则进行管理，同时接受保险监管部门和政府监督部门双重监督，并将合作医疗的运作情况定期向政府进行汇报，因而从根本上保证了新型农村合作医疗保险资金的安全。二是转变政府职能，创新政府公共管理模式，实现政事分开。政府把新型合作医疗保险业务交给商业保险公司承办，通过购买商业保险公司专业化运作和服务的方式来实现公共管理的职能，有效的提高了行政效率，有助于减轻政府的责任和压力。政府通过当地卫生局设立监督管理办公室专门负责行政管理和监督，商业保险公司负责资金的管理和业务运作，使政府真正实现了政事分开，有效的提高了资金运营效益和管理效率，有效的降低了运作的行政成本，分担了政府责任。

　　其次是市场化运作优势。政府自己运作，只能通过自我约束和发展，在经办机构及经办人责任心不强的情况下，如果运作出现问题，政府部门不能撤掉自己的机构。而采取委托商业保险公司进行运作的方式，政府和商业保险公司产生委托管理的市场化关系，如果经办的商业保险公司运作不理想，政府完全可以换成其他保险公司进行运作。尤其现在青岛市寿险公司已有十多家，竞争激烈，这更会让经办的商业保险公司不断提高运作能力和服务水平，从而促使青岛市新农合不断完善，让参保农民获得最好利益。

　　最后是专业化运作优势。一是利用保险公司现有资源，降低政府运作成本，减轻政府压力。商业保险运作模式充分利用中国人寿现有的网络、人员、设备、技术等等资源，参与农村新型合作医疗的管理，从而无需政府再投入大量的资金购买设备、成立运作机构、招募人员等等，极大减少了政府开办这项工作的财政支出。城阳、黄岛区新型农村合作医疗采取市场化运作后，仅初期开办费就节约了近200万元。同时新型农村合作医疗经办工作交给中国人寿承办后，减少了从事这项工作的专职政府工作人员，节约了政府的行政开支。二是充分利用保险公司的管理经验，实行专业化管理，提高服务水平。中国人寿作为专业化保险机构，具有较高的规范化、专业化管理的体系，拥有经验丰富的专业化管理人员，有一套严格的管理制度和先进的、程序化的理赔流程；有经验丰富的精算、医学、计算机人才，积累了比较大量的基础经验数据，有科学制定方案和保证运行的能力；有完善的、功能比较强大的计算机管理系统，可以提供新农合全面的技术支持，提高理赔工作时效。

　　通过中国人寿专业化的管理，让政府从繁琐的行政事务中解脱出来，专门负责监督管理，减轻了政府的压力。

　　新闻背景

　　医疗健康问题是悬在农民头顶、最无法规避的“一把利剑”。因病而贫，贫病交加，成了他们绕不开的怪圈。农民有句口头禅：“辛辛苦苦十几年，一病回到改革前”。说的是，农民因缺乏医疗保障，时常因病返贫的现象。

　　卫生部在2003年组织的第三次国家卫生服务调查结果让人心情沉重：有79.1％的农村人口没有任何医疗保障；有48.9％的群众有病应就诊而不去就诊，有29.6％的人应住院而不住院，其中主要是农民因经济原因难以及时就医；一些地区农村因病致贫、因病返贫的居民占贫困人口的三分之二。

　　建立新型农村合作医疗制度（“新农合”），是从我国基本国情出发，解决农民看病难问题的一项重大举措，对于提高农民健康水平、缓解农民因病致贫、因病返贫、统筹城乡发展、实现全面建设小康社会目标具有重要作用。据卫生部有关负责人介绍，到“十一五”期末，我国农村卫生改革与发展的总体目标是建立起适应社会主义市场经济体制、适应我国经济发展水平、适应人民健康需求和承受能力的比较完善的医疗卫生服务体系。

　　但是，“新农合”对于广大农民来说毕竟是新生事物，他们的心里难免存有疑问：“这是不是和以前的农村合作医疗一样，只是大家之间你帮我、我帮你？农业税取消了，是不是乡里没钱，变个法子找我们要呀？这钱会不会被贪污挪用呀？参加后医疗费真能给报销吗？”同时，和每日的吃饭、穿衣不同，侥幸的心理依然广泛地存在于农民之中，看病的花费不属于必须支出，这些随机潜在的风险，不能使没有多少余钱的他们产生固定的医疗消费投入意识。